入　会　申　込　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
鹿児島市視覚障害者協会長　殿
　
　この度、貴協会に入会させていただきたく、ここに必要事項を記入の上、申し込み致します。
　フ リ ガ　ナ
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　性　別　　男　　女　

　住　所　（自宅）　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　（職場）　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電　話　
（自　宅）　　　　　　　　　　　　　　　（職　場）　　　　　　　　　　　
　　　　　大　正
生年月日　昭　和　　　　　年　　　月　　　　日生まれ　　　　　才
　　　　　平　成

　本　籍　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　読み書きに使うものに○をつけて下さい　　点　字　　活　字　　ＣＤ　
　　　　　　　　　　　　　　　　　

身体障害者手帳について

　　交付年月日　昭和・平成　　　　年　　　月　　　日　交付

　　手帳番号　　第　　　　　　　　　　　　　　　号　　　　　種　　　　級
　　　　　　　　　　
　障害名および視力について記入してください